Questionnaire de santé -

Prénom et nom *

Date de naissance *

AAAA/MM/JJ

Adresse *

No. Rue.

Ville *

Code postal *

Téléphone *

0000000000

Sexe *

Taille *

Poids

Pointure de soulier *

Adresse courriel *

Comment avez-vous entendu parler de PIED+?

Motif de la consultation *

Avez-vous des problèmes de santé?(veuillez cocher les affections qui s'appliquent à vous) *

Prenez-vous des médicaments ou des produits naturels? Si oui, lesquels? *

Si vous prenez plusieurs médicaments, svp nous indiquer le nom de votre pharmacie afin que nous puissions obtenir une liste à jour

Avez-vous des allergies? (précisez) *

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales aux membres inférieurs?

Oui
Non

Consommez-vous de l'alcool? *

Peu ou pas
Modérément
Beaucoup

Fumez-vous? *

Oui
Non

Êtes-vous enceinte? *

Oui
Non

Allaitez-vous? *

Oui
Non

Je déclare que les informations sur ce formulaire sont vraies et complètes. J'autorise mon podiatre à procéder à l'évaluation de la condition pour laquelle je le consulte et à divulguer les renseignements contenus à mon dossier aux autres professionnels de la santé et médecin impliqués dans le dossier *

J'ai compris et j'accepte ce qui précède.

Veuillez noter que les soins prodigués par un podiatre ne sont pas couverts par la RAMQ (Régie de l'assurance maladie du Québec) *

J'ai compris et j'accepte ce qui précède.